Как страховые представители ВТБ Медицинское
страхование помогают застрахованным в спорных
ситуациях со здоровьем
Институт страховых представителей существует с 2016 года. Это масштабный проект
Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и страховых медицинских
организаций, которые по закону отвечают за защиту прав граждан в системе ОМС. Основная
задача, возложенная на страховщиков – повысить информированность застрахованного
населения о возможностях системы ОМС и защитить их права.
Трехуровневая система страховых представителей формировалась на протяжении трёх лет.
Так, в 2016 году появились страховые представители 1 уровня. Это сотрудники контакт-центра
страховой медицинской организации, которые принимают входящие звонки и консультируют
обратившихся о правах и возможностях в системе ОМС, напоминают о необходимости пройти
профилактические мероприятия, проводят опросы населения. С 2017 года появились страховые
представители 2 уровня. Они занимаются защитой прав застрахованных, ведут учёт и
контролируют прохождение профилактических мероприятий, обеспечивают взаимодействие
страховых представителей 1 и 3 уровня. С 2018 года начали свою работу страховые
представители 3 уровня. Это специалисты – эксперты компании, которые решают спорные
вопросы при получении медицинской помощи, контролируют сроки госпитализации, проводят
медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основе жалоб
от застрахованных граждан, ведут работу по сопровождению застрахованных с хроническими
заболеваниями, а также онкологическими заболеваниями, контролируют приверженность больных
к выполнению рекомендаций, назначений врача и лечению.
В жизни каждого человека время от времени складываются непростые ситуации, связанные
со здоровьем и получением медицинской помощи. Функционал страховых представителей каждого
уровня призван изучить проблему застрахованного более углубленно, используя индивидуальный
подход. Специалисты ВТБ Медицинское страхование помогают максимально быстро и
эффективно разрешить любые вопросы застрахованных граждан, возникающие при получении
бесплатной медицинской помощи по полисам ОМС, оказать поддержку в спорных ситуациях со
здоровьем.
Так, к страховым представителям ВТБ Медицинское страхование обратилась
застрахованная с просьбой помочь ей разобраться в непростой ситуации. Недавно она перенесла
операцию по причине онкологического заболевания в одной из медицинских организаций
Дмитровского района. Результаты постоперационных гистологических исследований потрясли
пациентку, ее опухоль была признана злокачественной и назначены курсы химиотерапии. При
обращении в другую медицинскую организацию, у врача появились сомнения по поводу
обоснованности заключения в пользу злокачественного процесса. Был организован пересмотр
гистологических препаратов, в результате которого злокачественные клетки найдены не были, и
пациентке было отказано в проведении химиотерапии по причине отсутствия медицинских
показаний. Женщина пребывала в замешательстве, с одной стороны - ее, конечно, устраивало
заключение второго доктора о том, что злокачественной опухоли нет. Но в первом медицинском
учреждении продолжали настаивать на своем заключении о том, что опухоль все-таки
злокачественная и требуется химиотерапия.
Ситуация складывалась непростая, промедление в лечении в случае его необходимости –
могло оказаться нежелательным для состояния здоровья пациентки. Тогда она приняла решение
написать обращение в страховую компанию с просьбой провести экспертизу качества оказания
медицинской помощи.
Страховыми представителями 3 уровня было принято нестандартное решение – провести
экспертизу качества оказания медицинской помощи с помощью собственного пересмотра
гистологических препаратов. Для этого также был привлечен эксперт соответствующей
специализации, для абсолютной беспристрастности – из другого региона РФ. Он окончательно
подтвердил, что злокачественной опухоли у клиентки нет. Медицинская организация,
прооперировавшая пациентку, после обсуждения, согласилась с таким заключением эксперта
страховой компании, клиентке были принесены извинения и предложена помощь в медицинской
реабилитации. Женщина была благодарна страховой компании, которая помогла разобраться в
проблеме, обрела душевный покой и в настоящий момент здорова.