Псевдолечение или лекарство? Шарлатанство или психологический феномен? Безвредная пилюля или опасная отсрочка? Самовнушение или тайные возможности организма? Эффект этой фармацевтической пустышки до сих пор вызывает много вопросов.
Текст: Мария ТУЧИНА
Газеты пестрят объявлениями о лечении по фотографии. В начале 1990-х вся страна лечилась «заряженной водой» Алана Чумака. А сегодня на Первом властвует Геннадий Малахов, обещающий излечение от всего с помощью уринотерапии и приседаний. Как бы нам ни хотелось заклеймить позором шарлатанов и армию их поклонников, «народные» доктора не были бы так популярны, если бы их методы совсем не работали. Идиотизм, самовнушение, скажете вы? Плацебо-эффект ответят вам специалисты.
ВЕРЮ – НЕ ВЕРЮ
Когда вы целуете ушибленный лобик ребенка или дуете на царапину, вы, как ни странно, применяете эффект плацебо. Доверчивый малыш знает, что мама приласкает и боль уйдет. И ему действительно становится легче.
То же происходит и с организмом взрослого человека. Принимая «пустышку» (инъекцию, таблетку, мазь и пр.), человек верит, что это лекарство. У него активизируются участки коры мозга, стимулирующие эндокринную систему к выработке гормонов. А уже гормоны вызывают обезболивающий, стимулирующий или противовоспалительный эффект. Что-то сродни реакции организма по принципу классического условного рефлекса (вспомните собаку Павлова).
Представьте удивление американского врача-анестезиолога Генри Бичера, работавшего в полевом госпитале во Вторую мировую, когда он впервые столкнулся с этим «чудом». Ему пришлось использовать физраствор вместо закончившегося морфина: ослабление боли у раненых наблюдалось в 35% случаев. Бичера так поразил результат обмана, что он до конца жизни занимался исследованием эффекта плацебо.
Были в истории медицины случаи и поинтереснее. В середине 1950-х на Западе для лечения стенокардии проводилась хирургическая операция, помогавшая 5- 8 пациентам из 10. А в 1960-х провели рискованный эксперимент: под наркозом больному делали лишь надрез грудины, а после сообщали о благополучном исходе. Эффективность «операции» была такой же, как и у настоящего хирургического вмешательства.
МОЖЕТ, НЕ ПОМОЖЕТ?
Помните фильм-сказку «Ученик лекаря»? Старый врач выпивает стакан воды и умирает: он был уверен, что проглотил неизвестный сильнодействующий яд. Или еще жестокий эксперимент, описанный на собрании Военно-медицинской академии невропатологом Бехтеревым. Преступнику, приговоренному к смертной казни, сказали, что сейчас ему вскроют вены и он медленно истечет кровью. Приговоренному завязали глаза, провели чем-то холодным по запястью и стали лить теплую воду на руку. Через несколько минут он умер.
Это пример ноцебо (от латинского noceo – «вредить») – нечто, не обладающее реальным действием, вызывает негативные реакции у человека, вплоть до его гибели. Эффект ноцебо может спровоцировать неправильный смертельный диагноз, длинный список побочных эффектов в инструкции по применению, неуверенность врача в выписанном им лекарстве.
Плацебо не может помочь, но помогает. Ноцебо не может навредить, но вредит.
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ И НАУКА: ЗАПУТАННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Пренебрежительно-негативное отношение к плацебо со стороны врачей выразилось в первом же официальном упоминании термина в 1811 году (медицинский словарь Хупера): «эпитет, приписываемый любому лечебному снадобью, которое приносит пациенту удовлетворение, а не пользу». В то же время практикующие врачи успешно пользовались им в каждодневной работе. Например, в диагностике: если сладкая водичка проявляла себя положительно, то болезнь ненастоящая. Знаменитый врач-терапевт XIX века Матвей Мудров продуктивно лечил пациентов тремя видами порошков, различавшимися только по цвету бумажек, в которые они были завернуты.
В ХХ веке этот философский вопрос наконец получил научную основу. После Второй мировой войны провели несколько любопытных исследований (в основном в Гарварде). Сравнивались группы пациентов, получавшие лекарство с активным действующим веществом, с группами, получавшими нейтральную пустышку. Основной результат широко известен: плацебо способно вылечить каждого третьего пациента, а при некоторых видах расстройств – и того больше.
Однако научно-медицинское сообщество полностью эти исследования не убедили. И большой противоположный лагерь противников плацебоэффекта называет его медицинской легендой. Споры, как правило, ведутся вокруг методов обработки и интерпретации данных. Ведь для того, чтобы выделить «чистый» эффект плацебо, недостаточно двух групп пациентов. Нужна третья, контрольная, – пациенты, вообще не получавшие лечения, только диагностику и регулярные наблюдения. Казалось бы, чего проще: найти спонсоров – и готово. Но ни один этический комитет не даст разрешения на проведение экспериментов, в которых больному намеренно будет отказано в медицинской помощи.
Так что пока на оценку значимости эффекта плацебо в научных кругах оказывает влияние собственно эффект плацебо. Если ученый верит в его существование, то может его доказать, если сомневается – найдет достаточное количество противоположных доводов.
БОЛЬНОЙ – ЛЕКАРСТВО – ДОКТОР
Веришь в лекарство (или пустышку) скорее всего, оно подействует. Вроде просто, но попробуйте дать точное определение вере и измерить ее количественно. Поэтому действие эффекта плацебо (предположим, что он все-таки есть) зависит от множества факторов и скрывается где-то между пациентом, его болезнью, врачом, лекарством и культурно-социальной средой. На наличие или отсутствие плацебо-эффекта у человека влияют его внушаемость, темперамент, способность к логике и даже настроение в конкретный момент. Пациентов, склонных к плацебо, называют плацебо-реакторами, не склонных – плацебо-нереакторами. Неоднократно отмечено: отношение врача к препарату и лечению в целом передается пациенту. Если врач вручает пациенту плацебо с уверенным напутствием, скорее всего, оно сработает. И наоборот, настоящее лекарство, выписанное врачом с недоверием, может не оказать должного эффекта на впечатлительного пациента.
ЛЕЧИШЬ? ДОКАЖИ!
Не только врачам приходится считаться с «пустышкой», но и фармпроизводителям. Плацебо-контроль, а вернее, двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое испытание, с 1960-х стал необходимым условием клинических исследований новых лекарств.
Пациенты распределяются по группам случайным образом (процедура рандомизации). Одна группа получает исследуемое лекарство, вторая (контрольная) – пустышку (плацебо-контролируемое). Двойной слепой метод в клинических испытаниях заключается в том, что ни пациенты, ни врачи не знают, кому достается активное вещество, а кому – плацебо. Тайной владеет только бригадир. Таким образом исключается положительное воздействие от уверенности со стороны врачей и медперсонала.
И если препарат не показывает в лечении статистически значимого превосходства над плацебо (что происходит часто), то дорога в Перечень лекарственных средств в Государственном реестре, а значит, и в аптеки ему заказана.
Факт, да и только
* Все 12 лекарств , упомянутых в шумерской медицинской дощечке, датируемой 4000 годом до н. э., были плацебо, как и сотни лекарств, перечисленных в папирусе Эберса 1600 года до н. э.
* I век . Если диагноз был не ясен или болезнь протекала легко, римские врачи выписывали рецепт: Da, ut fiat videatur («Дай что-нибудь, чтобы создать видимость»). Такие «лекарства» в виде подкрашенной воды, соды, сладкого сиропа хорошо помогали.
* 1914 год. Доктор Махт впервые испытал ценность морфина с помощью плацебо. И выяснил, что «пустышка» эффективна в 40% случаев, морфин – в 52%. Стало ясно: для проверки лекарства надо использовать метод плацебо.
* 1926 год. Советский терапевт Б. Е. Вотчал при проверке снотворного методом плацебо выяснил, что лекарство эффективно в 35% случаев, плацебо сработало в 33% случаев. При этом снотворное оказывалось менее эффективно, чем плацебо, если медсестры говорили больным, что лекарство ужасное, малоэффективное.
* 1954 год. Случай с богатым французом, больным бронхиальной астмой. Он приобрел чудодейственное средство у швейцарской фирмы. Лекарство отлично помогло. Француз повторно отправил в фирму запрос на микстуру, но фирма прислала обычную воду, сопроводив письмом с просьбой пить эту воду – это полезно для их исследования. Вода, разумеется, не подействовала, разразился скандал, француз требовал то, первое лекарство. Но фирма прислала еще одно письмо, в котором благодарила больного за участие в эксперименте и объясняла, что второе средство как раз и было лекарством, в первом случае француз принимал воду.
Альтернативное мнение
Эффективность лекарства в медицинском смысле, считают фармацевты, – сугубо научное понятие, в котором нет субъективности. Она зависит от основного действующего вещества, способа введения, степени связывания с альбумином крови и других факторов. Но никак не может зависеть от внешнего вида таблетки.
С другой стороны, цвет, размер и форма могут влиять на комплаентность (compliance) – приверженность пациента лечению и его отношение к нему. А комплаентность, в свою очередь, косвенно влияет на эффективность лечения, т. к. от того, насколько добросовестно пациент принимает лекарство и соблюдает предписания врача, зависит успех терапии.
Например, исследование показало, что 70% неудач в лечении артериальной гипертензии вызваны некомплаентностью больных, которые не соблюдали схему приема лекарств. К сожалению, человек устроен так, что как только ему становится лучше, он расслабляется и перестает принимать прописанные лекарства. Поэтому задача фармацевта – сделать лекарство максимально удобным и приятным.
Кандидат психологических наук Т.Н. Щукин:
Организм можно представить как пирамиду регуляторных систем – от больших и «грубых» вроде иммунной до мельчайших внутриклеточных. При этом потенциально человек способен настолько глубоко «погрузиться» в собственное тело, что у него появляется возможность управлять даже отдельной клеткой. В современной медицине есть метод, в котором плацебо-эффект выступает главным действующим лицом, – это метод биологической обратной связи (БОС). С его помощью человек может наблюдать за работой систем своего тела и, видя их реакцию на свои мысли или действия, учится управлять ими сознательно. БОС эффективен при язвенной болезни, головных болях, энурезе у детей и взрослых, предменструальном синдроме, рассеянном склерозе и т .п.